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腫瘤規范化診治真有那么難嗎

發布時間:2017/03/23 患者管理 標簽:患者管理瀏覽次數:5841

目前我國每10萬人中有286人患癌,除腫瘤醫院外,腫瘤病人也是綜合醫院的主要病源之一,然而不少醫院腫瘤診療規范化不足問題突出。近期國家衛生計生委下發《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》(簡稱《通知》)。

如何落實該《通知》,是腫瘤專科醫院及綜合醫院管理者、腫瘤領域專家,乃至康復、護理、臨終關懷業者需要深入思考的問題。下面我從一個腫瘤專家的角度談談看法。

困難:腫瘤診治現狀復雜交錯

目前大醫院腫瘤診療現狀及規范化管理的難點有幾方面:

1.腫瘤相關科室信任與合作不足在綜合醫院,腫瘤病人分布在外科、內科(包括腫瘤內科)、放療科、介入科等科室,由于各科室技術水平、開展項目、合作態度以及規范化意識存在差異,導致各科室間缺少信任與合作。

有時腫瘤內科專家認為某個病人應該轉外科手術,而外科專家因技術不夠拒絕治療。經常有外科醫生做完腫瘤手術后,留病人在本科繼續化療而不轉內科的。有的綜合醫院放療技術落后,導致病人的綜合治療方案中放療難以落實。

在醫院病人量大、排隊現象嚴重的情況下,很多腫瘤病人外科手術后很難留在本院治療,其規范化治療方案很難在下級醫院或康復醫院繼續落實。筆者曾聽一大醫院放療科主任講,該科每年經治600多名肺癌病人,而該院肺癌手術每年不到200名。更令人詫異的是,有一家以腫瘤為特色的綜合醫院,長期以來消化腫瘤內科與普通外科之間從不轉介病人。

2.醫院利益分配機制制約目前,各醫院對科室醫療質量考評主要依據本科工作質量,以及本科對全院性平臺科室如放射、檢驗、病理科的貢獻度。對腫瘤病人而言,其首診科室缺乏轉介病人到其他科室的激勵機制,首診科室包攬腫瘤診療各環節,尤其是手術、化療、微創介入治療環節的現象比較普遍,部分原因是出自自身利益考慮。如在病人不多的醫院,各科都想留住病源,所以完成某方面治療后,常常不愿放走病人做下一步治療。

3.腫瘤診療規范及臨床路徑落實困難腫瘤相關各學科,大都有全國協會,專業委員,如中國醫學會、中國醫師協會、中國抗癌協會、中國臨床腫瘤協會及它們的下屬專業委員會。腫瘤各單病種大多有指南、專家共識或臨床路徑發表,用以指導臨床實踐,然后各級醫院醫生嚴格按指南執行者并不多,尤其在基層醫院更少。一方面,衛生行政部門對指南執行的有效監管不夠,另一方面,指南的制定者關注點多停留在發表指南,而對指南的推廣落實難以持續發力,國內專科協會“山頭多”的現象突出,也嚴重影響了指南規范的權威性。

4.腫瘤病人看病心態尚需引導 很多腫瘤病人,發病后首先找外科醫生手術,手術的成功使病人過度依賴于外科醫生,不愿轉它科治療,或不愿找他人繼續治療,或后續治療安排完全依賴于外科醫生建議,而非多學科討論后的結論。這些心態在一定程度上增加了腫瘤治療的主觀性及經驗引導,而限制了規范化方案的落實。

策略:完善腫瘤中心推動MDT模式

綜合醫院應如何克服腫瘤全程診療規范化管理難點,對此筆者有幾點建議:

1.建立腫瘤多學科診療MDT模式近年國內外提得較多的腫瘤病人多學科診療MDT模式,逐漸成為腫瘤規范化診療的好的機制。MDT的實施,本質上是一群腫瘤多學科專家在一起討論會診,集體為病人制定個體化療治療方案。國內大型腫瘤專科醫院MDT開展較好,綜合醫院如能安排專人組織管理MDT事務,使每一個新病人均進入MDT流程,將會避免過度治療,使腫瘤治療規范化、精準化、個體化,極大提高腫瘤診療水平。

2.建立多學科腫瘤中心,完善機制及人才隊伍建設近年許多綜合醫院也相繼建立了腫瘤中心,但運轉很成功者少,其中機制和人才的缺失是主要原因。腫瘤中心要聯合外科、內科、放療科、放射影像科、介入科等專業共同發展,必須有機制創新。比如,腫瘤中心內要實現數據共享,資源共享。腫瘤規范化治療涉及多學科、多環節,任一學科環節人員專業水平缺陷都會直接影響MDT團隊規范化實施及腫瘤治療效果,出現“短板效應”。除MDT會診專家要具有權威性外,腫瘤治療技術人才的培養亦很重要。例如某個腹膜后腫瘤病人手術無法做,適合做射頻治療延長生命,而該腫瘤中心又缺乏這方面的人才及技術,該病人只能去其他醫院尋找可行方法。

3.加強腫瘤中心平臺建設,完善平臺共享機制腫瘤中心除了實行《通知》提出的“單病種,多學科診療”的同時,還應實行“多種腫瘤,同一技術診療”。有一些腫瘤治療技術,如射頻治療、腹腔熱灌注化療,適合多種腫瘤的治療。對于這些技術及設備,可以建立一個公共平臺,有專人管理,平臺的設備對所有科室開放,哪科有相應技術能力及有適應證的病人,哪科就可以使用。平臺技術統一管理,平臺科室則與需求科室共同為病人服務。這一診療平臺,不僅對本院開放,亦應對醫聯體、區域護理院、康復醫院等開放。

4.從國家層面制定政策,以MDT方案助推規范化 大型綜合醫院,可作為區域醫療中心負責管理腫瘤病人,通過腫瘤中心MDT制定規范化診療方案;通過醫聯體將該方案在腫瘤診療全過程中貫徹;通過行政法規,強制各小醫院、康復醫院、護理院、臨終關懷醫院嚴格執行該方案。這一措施可望成為未來腫瘤病人全過程規范化管理的有效途徑。而MDT方案制定者應該是國家認證的腫瘤多學科診療專家團隊。

腫瘤病人診療全過程規范化管理是一項系統工程,需要政府、醫院、專家、普通醫護人員、醫保機構以及全社會共同參與。

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